赣市医保信用联席字〔2020〕1号

关于印发《赣州市医疗保障定点医疗机构

信用评定与管理暂行办法》的通知

赣州市医疗保障基金监管工作和信用体系建设国家试点工作联席会议成员单位，各县（市、区）医疗保障局，赣州经济技术开发区医疗保险事业管理局、赣州蓉江新区人力资源和社会保障局:

经赣州市医疗保障基金监管工作和信用体系建设国家试点工作联席会议同意，现将《赣州市医疗保障定点医疗机构信用评定与管理暂行办法》印发给你们，请认真贯彻执行。

（此页无正文）

             赣州市医疗保障基金监管工作和信用体系

            建设国家试点工作联席会议

            2020年6月4日

（此件主动公开）

赣州市医疗保障定点医疗机构

信用评定与管理暂行办法

第一章 总 则

第一条 为进一步建立医疗保障信用体系，加强和规范赣州市医疗保障定点医疗机构管理，根据《中华人民共和国社会保险法》、《赣州市医疗保障信用管理暂行办法》（赣市府办发〔2020〕3号）和国家、江西省有关规定，结合实际，制定本细则。

第二条 本办法适用于与本市医疗保障经办机构签订医疗保险定点医疗机构服务协议（以下简称“定点服务协议”）的定点医疗机构的信用管理工作。

第二章　评定对象

第三条 本市定点医疗机构签订定点服务协议且生效满1年的，应当按照本办法规定进行信用等级评定。

第四条 根据医疗机构业务开展情况设定信用评定指标， 进行信用等级分类评定。

第五条 定点医疗机构所属分支机构、内设科室、工作人员的医疗保障信用行为纳入定点医疗机构的信用等级评定范围。

第三章　评定内容与等级

第六条 定点医疗机构信用评定的内容主要为是否按照有关法律、政策规定和定点服务协议约定，履行自身权利及义务，诚信规范经营，维护医疗保险基金安全等。

第七条 定点医疗机构信用评定指标体系包括协议履行、基金绩效、基金监管、满意度评价、自律管理、社会信用、医疗机构服务能力评价七个方面，根据信用事件的性质、情节及涉及金额等因素赋分，并结合实际调整。详见附件。

第八条 定点医疗机构信用分值采取最大值高优、标杆最优、最小值低优、实际值中优、分档打分、升序排名等方法计分，详见附件。

第九条 综合评定总分值（以下简称评定总分值）为100分，采取累计积分的方式，通过信用评价指标体系评定的分值，对应形成“信用良好”A级（红名单）、“信用一般”B级（白名单）、“信用较差”C级（灰名单）、“严重失信”D级（黑名单）信用等级，并按信用等级实施分类监管。

第十条 医疗机构信用等级：

（一）A级（红名单），表示信用良好：评定总分值高于90分（含）。

（二）B级（白名单），表示信用一般：评定总分值高于75分（含），低于90分（不含）。

（三）C级（灰名单），表示信用较差：评定总分值高于60分（含），低于75分（不含）。

（四）D级（黑名单），表示严重失信：评定总分值低于60分（不含）。

第十一条 定点医疗机构有以下情形的，直接列入D级（黑名单）：

（一）因违法违规被解除定点服务协议或连续两年被暂停定点服务协议的。

（二）在信用等级评定中弄虚作假的。

（三）因违法违规或不良事件被省级以上媒体曝光的。

（四）拒绝、阻挠或不配合监督检查、拒不执行稽核决定或行政处罚决定的。

（五）受到行政处罚后拒不改正的。

（六）受到刑事处罚的。

（七）法律、法规、规章规定的其他情形。

第十二条 定点医疗机构信用等级以一个会计年度为评定周期，通过赣州市医疗保障信用信息平台进行动态调整，期末分数清零后进入下一周期重新计算。信用主体的信用信息涉及的情形未消除的，在下一周期重新参与评分。

第十三条 定点医疗机构认为信用信息、信用评分和信用等级有以下情形的,可以申请信用异议：

（一）信用信息失效或与事实不符。

（二）信用评分和信用等级评定计算错误。

第十四条 信用异议通过赣州市医疗保障信用信息平台向签约定点经办机构的主管医疗保障部门申请，并上传异议证据材料。

第十五条 各县（市、区）医疗保障部门收到信用异议的申请后，应在20个工作日内对其信用评定情况进行复核，将复核结果报请赣州市医疗保障局同意后再进行调整并于7个工作日内将调整结果向申请人反馈。

第十六条 定点医疗机构已主动纠正失信行为、消除不良影响、履行处理决定，并有以下情形的，可以通过在赣州市医疗保障信用信息平台上传证据材料进行信用修复：

（一）提供志愿服务。

（二）为贫困人员减免就医费用、捐赠物资等公益行为。

（三）在重大公共事件中主动作为。

（四）下沉优质医疗资源，协助提升基层医疗服务能力，提高优质医疗资源可及性。

（五）经医疗机构申请、医疗保障部门批准的其它信用修复行为。

第四章  信用分类监管

第十七条 对A级（红名单）定点医疗机构按下列规定进行管理：

（一）年度医疗保险统筹基金总额控制指标在预算基础上增加1%-5%。

（二）经医疗机构申请、医疗保障部门批准，在实施门诊统筹政策、慢性病刷卡结算、药品集中带量采购、执行公立医院诊疗项目价格、零售连锁门店定点申请、周转金拨付等方面予以一定倾斜政策。

（三）在办理税务等行政许可过程中，实施“绿色通道”和“容缺受理”等便利服务措施。

（四）减少监管频次，除根据投诉举报、大数据筛查、专项检查部署进行监督检查外，不另行对其开展检查。

（五）纳入年度医疗管理评价体系予以加分，并通过赣州市医疗保障信用信息平台及其他渠道向社会宣传。

（六）推送至赣州市公共信用信息平台、国家企业信用信息公示系统（江西）等平台进行守信联合激励。

第十八条 对B级（白名单）定点医疗机构按下列规定进行管理：

（一）年度医疗保险统筹基金总额控制指标执行年度正常预算。

（二）在办理税务等行政许可过程中，根据实际情况选择性地提供“绿色通道”和“容缺受理”等便利服务措施。
    （三）采取双随机检查和专项检查相结合的方式对其进行监督检查。

第十九条 对C级（灰名单）定点医疗机构按下列规定进行管理：

（一）年度医疗保险统筹基金总额控制指标在预算基础上下调5%。

（二）通过赣州市公共信用信息平台推送信用风险提醒。

（三）推送至赣州市公共信用信息平台、国家企业信用信息公示系统（江西）等平台供监管部门审慎参考。

（四）列入重点监控对象，加强风险管理，提高监督检查频次，采取定期检查、双随机检查和专项检查相结合的方式对其进行监督检查。

第二十条 对D级（黑名单）定点医疗机构按下列规定进行管理：

（一）解除定点服务协议。

（二）下达整改通知书限期整改，对于拒不整改的，卫生健康部门视情况暂缓校验。

（三）不予返还本年度定点机构服务质量管理预留考评金。

（四）纳入年度医疗管理评价体系予以扣分，并通过赣州市医疗保障信用信息平台及其他渠道向社会曝光。

（五）推送至赣州市公共信用信息平台、国家企业信用信息公示系统（江西）等平台进行失信联合惩戒。

    第二十一条 对定点医疗机构信用等级评定过程发现涉嫌违纪违法线索的，移交纪检监察部门和公安部门处理。

第五章 附 则

第二十二条 定点医疗机构信用等级评定结果自公布之日起至下一评定结果公布之日内有效。

第二十三条 本办法由赣州市医疗保障局负责解释。

第二十四条 本办法自印发之日起施行。

附件：《赣州市医疗保障定点医疗机构信用评定指标体系》