今年以来，赣州市医疗保障局紧紧围绕省局决策部署，坚决贯彻落实，《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》，全力推动江西医保“1235”工程落地落实落效，始终坚持以人民为中心，以改革引领发展，以创新优化保障，在全面做实医保市级统筹基础上持续发力，推动全市医疗保障工作高质量发展，人民群众医保获得感、幸福感、安全感进一步增强。现将有关情况汇报如下：

一、2021年工作开展情况

（一）基金统收统支，运行更加高效稳健

通过医保市级统筹改革，全面实现了全市医保基金统收统支，进一步减少了基金的管理层级和节点，提高资金流转效率，提升基金使用效益，基金运行更加安全平稳可持续。

城乡居民基本医疗保险运行情况：今年1-11月，全市城乡居民基本医疗保险参保人数为855.33万人，比去年同期减少20.58万人，降幅2.35%（参保人数减少原因为清理了重复参保人员），全市城乡居民基本医疗保险基金总收入为70.33亿元，同比下降2.51%；基金总支出为76.69亿元，同比增长23.04%。结余情况：当期收支结余-6.36亿元（收支出现负数，原因主要为列支了2021年新冠病毒疫苗及接种费用14亿元），期末累计结余46.86亿元，可支付月数7个月。

城镇职工基本医疗保险运行情况：截止2021年11月底，全市城镇职工基本医疗保险参保人数为77.06万人，比去年同期增加4.73万人，增幅为6.55%。全市城镇职工基本医疗保险基金总收入30.88亿元，同比增长12.78%；基金总支出26.05亿元，同比增长18.89%。结余情况：当期收支结余4.83亿元，期末结余54.62亿元，支付能力达23个月。

（二）坚持创新驱动，改革步伐领跑全省

充分发挥垂管体制下站位高、执行强、敢创新的组织优势，系统性承接国家和省9项改革试点工作任务，在省内乃至国内设区市中试点项目最多、试点范围最广、试点任务最成体系。

一是全面做实医保市级统筹改革，打造“赣州经验”。在市委、市政府的大力支持和各部门的密切配合下，我市在全国率先实现市县医保部门行政和经办同步双线垂直管理，构建了市级“1+2”，县级“18+20”组织架构，管理更加集中统一。医保基金实现市级统收，基金运行全市统一管理，截至目前各县（市、区）上缴历年累计结余43亿元，上缴2021年医保基金收入39亿元，医保基金运行更加稳健。市级统筹改革经验先后被国内10余家媒体报道，吸引省内外7个地市赴我市学习调研，改革成效被省、国家医保局予以高度评价。

二是改革医保支付机制，基金使用效能进一步提升。在全国率先开展区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）改革试点，并于今年6月启动实际付费，是省内第一个启动实际付费的设区市。实际付费后，在结算次均费用保持稳定的基础上，全市高倍率病例下降3%，正常倍率病例上升1.1%，低倍率病例上升1.5%，医疗机构成本控费意识和金使用效能进一步提高。

三是先行先试，进一步深化医疗服务价格改革。11月24日，由国家医疗保障局举办的深化医疗服务价格改革试点动员部署会在赣州顺利召开，我市成功被列为全国仅有的5个试点城市之一，同时也标志着我市深化医疗服务价格改革工作进入实质性阶段。这一重磅改革试点的开展将有效助力我市医疗服务价格管理水平再上台阶，进一步增强全市医保改革的系统性、整体性、协同性，形成综合效应，为推进“三医联动”改革，为建设区域医疗中心创造有利条件。

坚持党建引领，党史学习走深走实

一是寻根溯源，打造全国医疗保障系统“红色地标”。结合党史学习教育在瑞金开展中华苏维埃共和国医疗保障历史寻根溯源工作，并在瑞金市叶坪革命旧址群高标准筹建了中华苏维埃共和国医疗保障史陈列馆。12月2日，国家医疗保障局党组书记、局长胡静林同志亲自赴赣州为陈列馆揭牌开馆，并与江西省政府签订合作备忘录，共同探寻医保红色基因，将赣州打造成全国性的医疗保障党性教育基地。

二是排忧解难，深入推进“我为群众办实事”。通过全面访查调研，深入体察民情，高质量完成重点民生实事项目12件。为彻底解决参保群众在市内住院就医“转院难”等涉及群众切身利益的突出问题，全面放开了全市统筹地区内医保备案刷卡结算权限，彻底取消了城乡居民市内住院就医医保备案刷卡结算权限和城镇职工定点医疗机构住院限制，显著减轻了参保人员医疗费用垫付资金的压力，真正实现了参保群众统筹地区内无障碍住院就医。

坚持民生优先，医保惠民深入人心

一是巩固医保扶贫成果，助力乡村全面振兴。为确保医保扶贫有效衔接乡村振兴，今年以来，全面落实分类资助参保政策，全额资助126.81万困难人口参加城乡居民基本医疗保险，争取省级医疗救助财政补助资金2.45亿元，下拨了市级补助资金6683.6万元，全市贫困人口报销比例维持90%的适度水平。健全防止返贫致贫动态监测机制，协同乡村振兴、民政等部门加强因病致贫、因病返贫对象的监测，截至今年三季度共筛查数据6.94万条。

二是释放改革红利，医保政策不断优化。实施城乡居民门诊“五费”统筹，门诊统筹基金使用年均提高51.8%，住院人次年均下降11.58，“两病”用药纳入医保报销比率达50%以上。实现异地就医直接结算自助办理，异地就医“自助开通”以来，全市通过国家医保服务平台APP在线自助开通异地就医7118人次，跨省异地直接结算医疗总费用12286.8万余元，有效实现“群众少跑路，数据多跑腿”。统一规范职工基本医疗保险和大病保险政策，以市政府的名义印发了《赣州市统一规范职工基本医疗保险和大病保险政策的实施细则》，为全市76万参保职工提供公平适度的医保待遇。

三是优化提升医药服务供给，减轻群众就医负担。落实药品耗材集中带量采购政策，今年以来共执行11个批次国家和省级药品、医用耗材集采，减轻群众药费负担8.4亿元以上。凭借市级统筹制度优势，全省率先建立全市统一的集采药品结余留用自动算法，精准设置结余留用限制条件，高效拨付全市结余留用资金4060万元，有效缓解医疗机构资金运行压力，提升医疗机构和医务人员参与积极性。同时全力做好核酸检测及疫苗接种费用保障，2021年医保基金累计支付核酸检测费用1342万元，已拨付疫苗接种费用8619万元，做到“钱等苗”。

强化基金监管，全面筑牢安全防线

一是“1+3”基金监管机制不断健全。紧跟国家医疗保障基金监管制度体系改革顶层设计，形成了垂直管理体制下“基金监管为统领，监测、稽核、执法为支撑”的“1+3”基金运行事前事中事后全过程监督管理架构。通过“握指成拳”整合执法力量，建设了执法和稽核“两支队伍”，统一执法尺度，建立全市跨片区联合交叉执法机制。今年以来，开展行政执法人员培训5个批次，召开案审会3次，报备行政执法案件121件，着力打击欺诈骗保行为，形成有力震慑。

二是打击欺诈骗保专项治理行动成效显著。今年以来，组织全市开展交叉检查、定点医疗机构专项治理“回头看”、存量问题“清零行动”违规床位费、血液透析项目、高值医用耗材、乡镇卫生院违规使用医保基金等专项治理等8次专项治理行动，切实配合省局做好飞行检查工作，争创建“无三假”（无假病人、无假病情、无假诊疗）示范城市。今年以来，全面落实全市所有定点医疗机构和定点零售药店检查全覆盖，处理违规“两定机构”涉及金额6897.02万元，其中追回基金本金6532.44万元，行政处罚罚款263.07万元，扣罚违约金101.51万元；处理违法违规参保人22人，涉及金额31.58万元，其中追回基金本金28.4万元，行政处罚罚款3.18万元。

三是医保基金监管信用体系建设获评“优秀”。自国家基金监管信用体系建设试点开展以来，我局紧抓机遇，先行先试，探索实践医保基金监管信用体系建设的“赣州模式”，通过试点：赣州基金监管效能进一步提升，基金监管各项指标位列全省前茅，基金抗风险能力进一步增强。今年7月9日，全国医保基金监管信用体系建设试点总结评估集中评审会在我市召开，最终我市获评“优秀”等次。7月25日，我局作为医保基金监管“两试点一示范”试点城市受邀参加第四届全国医疗保障高峰论坛并作主题发言。

（五）创新优化服务，提升医保民生品质

一是医保公共服务体系更加优化完善。持续深化医保领域“放管服”改革，全面构建“前台受理、后台经办，统一受理、属地经办、全市通办”的一体化经办格局，所有经办事项实现“六统一”，各类办事材料和证明事项减少近40%，平均办结时限缩短至1.5个工作日。在市县垂管的基础上，全面放开市内住院医保刷卡结算权限，实现跨市就医备案“零跑腿”、市内住院“一卡通行”。将“惠民经办”事项全下沉，推动“四级经办”服务体系建设，打造“1+3+2”医保服务网络，实现医保服务“县有厅、乡有岗、村有人”，医保服务“最后一公里”甚至“最后一百米”更加畅通。2021年诊疗便利度和医患满意度分别达到88.4%和83.1%。

二是医保信息化水平显著提升。优化深化“网上办、马上办、无证办”，新建24小时不打烊“互联网+政务”自助服务专区。实现居民新参保及八类人员线上参保登记缴费一体化操作，目前已有超过6.33万人完成在线参保登记。实现医保关系转移接续线上办理，目前已有800余人次在线办理医保参保关系转移接续业务。加快推进医保电子凭证应用，实现了全市2683家定点医药机构医保电子凭证扫码结算的全覆盖，今年以来全市完成线上结算286万人次，依托医保电子凭证构建线上线下一体化医保结算体系并初见成效。

三是强化与金融机构合作共建。主动策应赣州普惠金融改革试验区建设，加强“政银合作”，持续深化与赣州银行的全面合作，分别与邮政储蓄银行赣州分行、工商银行赣州分行、农业银行赣州分行等金融机构签订战略合作协议。聚焦业务协同和优势互补，将医保信用等级情况与贷款利率、信用额度挂钩，共同推出“医保贷”等金融产品。全国首创“邮储网点-医保专厅”，集合了业务经办、政策宣传、医保缴费等功能，得到国家医保局认可和推广。

二、存在的问题

随着乡村振兴战略不断深入推进，为进一步巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果、有效衔接乡村振兴战略，尚有个别问题需要拮据。一是现有的帮扶政策即将到期，需要市乡村振兴局、市财政局、市卫健委、市民政局、市医疗保障等多部门联合，尽快出台2022年及以后的医保帮扶政策，确保政策的有效衔接。二是原有贫困人口“四道医疗保障线”政策存在诸多弊端，随着脱贫攻坚任务完成，需要逐步进行调整，加快建立分类别、分层次的困难群体医疗保障机制，坚持医疗救助托底，补充医疗保险、商业保险、医疗互助共同发展，立足实际优化调整资助参保和医保扶贫倾斜帮扶政策，实事求是确定困难人口待遇标准，确保政策平稳衔接、制度可持续。

三、下一步工作打算

下一步我局将进一步学习贯彻党的十九届六中全会、省第十五次党代会精神，坚定不移加快医疗保障高质量发展，全面推动江西医保改革“1235”工程落实落细，继续当好全省医保改革发展的排头兵，推进革命老区医疗保障事业高质量发展，以优异成绩迎接党的二十大召开。

以医保体制改革为主线，在抓整合上下功夫

一是进一步深化市级统筹改革，立足全市一盘棋理念，进一步统筹部署人事管理、基金管理、业务管理，强化体制机制运行，加强制度、政策间的有机衔接，加快打造制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体“赣州模式”。二是抓住“国家深化医疗服务价格改革试点”契机，进一步调整药品（耗材）和医疗服务价格比价关系。三是持续推进DIP医保支付方式改革，进一步完善结算等配套政策，提升改革成效，力争改革成效进入全国优秀方阵。四是争取更多改革试点落户赣州，统筹整合当前各项改革成效，优化“1+N”改革体系，进一步显现医保改革整体效应、综合效应、系统效应。

（二）以基金监管为重点，在打击欺诈骗保上下功夫

全面贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，以零容忍态度严厉打击欺诈骗保、套保或挪用贪占各类社会保障资金违法行为，守护好人民群众的每一分“保命钱”，让群众获得感成色更足、幸福感更可持续、安全感更有保障。一方面打造信息化监管新体系，通过建立全方位、多角度的信息可视化监测平台，形成智能决策支持系统，赋能基金全流程的精细化管控。另一方面持续开展医保基金监管整治行动，进一步整合全市执法力量，发挥市县联动监管作用，高悬监督执法利剑，创建“无三假”示范城市，强化信用结果运用，深化部门间联合奖惩机制，重点推动医药卫生行业组织强化自律，构建以信用为基础的基金监管长效机制。

（三）以乡村振兴为契机，在优化调整政策上下功夫

一是持续做好巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴，配合市有关部门，加强配合研究，尽快出台2022年及以后的医保帮扶政策，确保政策的有效衔接，规范资助参保政策，建立防范因病返贫致贫长效机制。二是完善多层次医疗保障体系发展，加快建立分类别、分层次的困难群体医疗保障机制，坚持医疗救助托底，补充医疗保险、商业保险、医疗互助共同发展。按照国家统一部署，落实分类救助政策。鼓励社会慈善捐赠，统筹调动慈善医疗救助力量，支持医疗互助有序发展。三是落实《赣州市统一规范职工基本医疗保险和大病保险政策的实施细则》中“七个统一”政策，做好政策平稳过渡及其具体经办工作。

（四）以提高民生品质为目标，在优化服务上下功夫

进一步深化市级统筹经办管理服务改革任务，按照“管理上收、服务下沉”的要求，优化调整市县经办管理服务体系，完成中心城区经办服务大厅整合，健全县（市、区）五级医保经办服务全覆盖，整合资源，积极引入社会力量参与经办服务，推动工作从上至下，进一步畅通医保服务渠道。全面落实全市统一的城镇职工基本医疗保险和大病保险、城乡居民基本医疗保险和大病保险等待遇保障政策，配合做好多层次医疗保障体系的经办服务工作及资金管理工作，协同推进健全职工医保门诊共济保障机制工作。

（五）以平台建设为突破口，在信息化升级上下功夫

发挥好信息化建设引领支撑作用，积极配合“一网通办”建设，积极融入国家医保信息平台，打造“一体化”的医保经办信息平台。持续推进医保电子凭证应用，扩展提升医保电子凭证应用场景，探索“医保+区块链”等新技术运用，提升医保经办服务能力和水平。加快打破信息壁垒的速度，以系统对接实现数据共享复用，将以对接“大湾区”信息化工程的桥头堡为目标，全方位提升信息化建设水平，进一步完善“互联网+医保服务”水平。

赣州市医疗保障局

2021年12月15日